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Versicherungsnehmer








Kurzbeschreibung des Schadenereignisses











War das Fahrzeug zum Zeitpunkt der Havarie verchartert?


(Bitte Kostenvoranschlag / Preisliste zusenden *)




Hat bereits eine Besichtigung stattgefunden? Ja Nein

Hat eine zuständige Behörde ein Protokoll aufgenommen? Ja Nein
(Ggf. das Protokoll zusenden *)
Ist Ihr Fahrzeug in einem Schiffsregister eingetragen? Ja Nein
Ggf. SSR/BSR Nr.
Ist das Fahrzeug frei von Rechten Dritter? Ja Nein

Sind Sie für diesen Schaden zum Vorsteuerabzug berechtigt? Ja Nein

Ggf. Kennzeichen









Schilderung des Schadenhergangs bitte unter „Bemerkungen“ oder auf gesondertem Blatt *. Unfallskizze und Fotos des Schadens beifügen *. Hat der Versicherungsnehmer zum Schadenszeitpunkt das Fahrzeug nicht selbst geführt, ist diese Schilderung vom verantwortlichen Fahrzeugführer abzugeben.

Wir weisen Sie darauf hin, daß bewußt unwahre oder unvollständige Angaben auch dann zur Leistungsfreiheit führen können, wenn dadurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.

* Bitte senden Sie uns die entsprechenden Materialien per Post oder Fax (siehe Fußzeile). Vielen Dank!



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